Huidige datum

Naam.

Geboorte datum.

Adres.

Postcode, woonplaats.

Telefoonnummer.

Mobiele nummer.

Email adres.

Burgelijke staat:

Gehuwd.

Samenwonend.

Alleenstaand.

Thuiswonend.

Beroep:

Telefoon van het  werk.

Huisarts, telefoonnummer huisarts.

Verloskundige, telefoonnummer verloskundige.

Gynaecoloog, telefoonnummer gynaecoloog.

Telefoon in geval van nood:

Hoeveel weken ben je zwanger?

Wat is de uitgerekende datum?

Hoeveelste zwangerschap is dit?

Wat is de leeftijd van je andere kinderen?

Waar wil je bevallen?

Reden evt. medische indicatie?

Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?

Heb je nu klachten tijdens deze zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden?

Zo ja, zijn onderstaande bijzonderheden en/of klachten op u van toepassing? Vink aan.

Hartafwijkingen/ hartritmestoornissen.

COPD, beperkende, longafwijkingen.

Problemen met de baarmoeder.

Eerdere miskramen/vroeggeboorte.

Bloedverlies.

Voorliggende placenta.

Zwangerschaps hoge bloeddruk.

Gebroken vliezen.

Diabetes.

Ernstige bloedarmoede.

Schildklierafwijking.

Extreem overgewicht/ondergewicht.

Groeiachterstand kind.

Beperking bewegingsapparaat.

Rug-of bekkenpijn.

Vaak harde buiken.

Bekkenbodem/verzakkingsgevoel.

Overige bijzonderheden:

Gebruik je medicijnen?

Zo ja, welke?

Heb je wel eens operaties ondergaan? Vink aan wat van toepassing is.

In buik.

Bekken.

Lage rug.

Bekkenbodem.

Soort operaties:

Anders namelijk:

Sport je? Vink aan wat van toepassing is.

Regelmatig.

Tijdens zwangerschap niet meer.

Al lang niet meer.

Welke sport(en) doe of deed je?

Heb je wel eens andere vormen van zwangerschaps begeleiding gedaan? Zo ja, welke?

Evt. reactie.

Waarom heb je in deze zwangerschap gekozen voor zwangerfit?

Wat verwacht je ervan? Vink aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden zijn mogelijk.

Verbeteren uithoudingsvermogen.

Trainen onder fysio/oefentherapeutische begeleiding.

Ter voorkoming van klachten.

Klachtenvermindering.

Meer beweging.

Ontspanning.

Theorie opdoen over zwangerschap en bevalling.

Anders, zoals:

Heb je overleg gehad met je verloskundige?

ja

nee

Evt. reactie.

Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen)?

Hoe verliepen de vorige bevalling(en)? vink aan wat van toepassing is.

Thuisbevalling

Ziekenhuis: poliklinisch.

Ziekenhuis: medische indicatie.

Reden medische indicatie.

Heeft u bij de vorige bevallingen ingrepen gehad? Vink aan wat van toepassing is.

Ingeleid.

Knip.

Beetje ingescheurd.

Ver ingescheurd.

Totaal ruptuur.

Fors meedrukken op buik.

Vacuümpomp.

Tangverlossing.

Keizersnede spoed.

Wat was de reden van de spoed keizersnede?

Keizersnede gepland.

Wat was de reden voor de geplande keizersnede.

Hoe heb je de bevalling ervaren?

Na de bevalling lang last gehouden van:

Naam.

Datum.

Plaats.

Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens de zwangerschap. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.

En met het invullen van dit formulier geef ik me definitief op.